Affaire traitée par: Nöel Vouillon	MADAME
AGENCE LANCY-ONEX	Mireille Catherine HOFMANN JACQUOD
AV.GRANDES-COMMUNES 6 1213 PETIT-LANCY 1	rue David Dufour 10
Tél. 022 8791250	1205 GENEVE
	Petit-Lancy, le 16.07.2003

OffreNo. 40880335
GENERALI Assurances Générales

	Formula
	Véhicule	CHRYSLER PT Cruiser 2.0 Classic
	Plaques de contrôle	GE

Assurances		Degré de prime	Prime de base		Prime nette
	Responsabilité civile	H10 40%	1113,00		445,20
	Casco	K09 40%	1565,00		626,00
	Prime annuelle nette totale, sans timbre fédéral ni taxes				1071,20
	1ère prime annuelle, tenant compte du rabais de fidélité				991,20

Cette offre No. 40880335 est valable jusqu'au 16.10.2003.

Ce document est établi sous toute réserve des indications fournies.

Détails de l'offre, voir pages suivantes.

En cas d'accord, il vous suffit de nous retourner cette OFFRE avec la PROPOSITION signée.

Les prestations, franchises et primes sont en francs suisses.

Pour votre information, suppléments s'ajoutant aux primes:

Prime RC: 5% timbre fédéral, 0,75% contribution à la prévention des accidents, CHF. 4.20 taxe BNA/FNG

Prime casco: 5% timbre fédéral

Détails de l'offre No. 40880335
GENERALI Assurances Générales
Pour Mireille Catherine HOFMANN JACQUOD

Véhicule(s) assuré(s)

	Voiture de tourisme
Marque	CHRYSLER
Modèle	PT Cruiser 2.0 Classic
Prix catalogue	29950
Total des accessoires	0
Numéro de matricule	626.439.275
Chevaux fiscaux	10.17
Nombre de places
1ère mise en circulation	01.10.2001
N° du châssis
N° attestation

Responsabilité civile	Pos.tarif RCA113		Prime de base	Prime nette
Somme de garantie	20 millions		1237,00
Franchise	0
Couvertures complémentaires	Oui	Non
-  Protection du bonus			0,00
-  Conduite exclusive			- 124,00
-  Renonciation faute grave			0,00
-  Couverture 0,0 pour mille
-  Garantie des primes			0,00
			1113,00	445,20
Casco			Prime de base	Prime nette

Véhicule: CHRYSLER PT Cruiser 2.0 Classic		Pos.tarif CI A224
Couverture	Casco intégrale		1739,00	626,00
Valeur vénale majorée	Oui
Franchise collision/partielle	1000 /200
Couvertures complémentaires	Oui	Non
- Protection du bonus 0,00     - Conduite exclusive - 174,00     - Dommages de parking 0,00     - Effets personnels  0,00

1565,00

626,00

PROPOSITION
GENERALI Assurances Générales-Genève
Conformément à l'offre No. 40880335

Nouvelle affaire		Remplacement
Code agent:	492400	Prénom, Nom:	Mireille Catherine HOFMANN JACQUOD
N° police:
Langue:	Français	c/o :
No plaques:	GE	Rue :	rue David Dufour 10
Genre de plaques:	Normales	NPA/ Localité :	1205 GENEVE

Données générales
Date d'effet:	16.07.2003	Mode de paiement: Semestriel
Date d'expiration:	31.12.2008	Exemplaires suppl. de police:Non

Conducteur(s)		Modification inchangé		Modification inchangé
		1er conducteur		2ème conducteur
Prénom
Nom
Sexe/Date de naissance		Femme/  24.03.1968
Profession
Date obtention du permis		25.06.1987
Nationalité		SUISSE
- Domicilié en Suisse depuis le
Type de permis
Véhicule(s) assuré(s)		Modification inchangé		Modification inchangé
Voir détails de l'offre		CHRYSLER
Année/Code Generali		2001/102162123
N° matricule		626.439.275
N° attestation
Le véhicule est-il financé par un  institut de leasing?		OuiNon
Le véhicule est-il destiné à être loué professionnellement à des tiers conduisant eux-mêmes ?				Non
Le véhicule est-il destiné au transport professionnel de personnes, nécessitant une autorisation ?				Non

Questionnaire général (veuillez ne tenir compte que des 5 dernières années à compter de la date de signature)

Les questions ci-dessous sont à compléter par le proposant/preneur d'assurance et se rapportent à lui-même, au détenteur ainsi qu'aux conducteurs du véhicule, nommément désignés.

Avez-vous ou êtes-vous actuellement assuré en qualité de détenteur de  véhicules automobiles ? Oui Non  Si oui, auprès de quelles compagnies vos véhicules sont-ils ou étaient-ils assurés ?  Nom de la compagnie No polices Au nom de  L'une des assurances mentionnées ci-dessus doit-elle être remplacée par ce contrat ?  Si oui, laquelle ?  Une proposition d'assurance pour l'une des branches désirées vous a-t-elle  été refuséeou son acceptation (ou la continuation) a-t-elle été subordonnée à l'acceptation de  conditions aggravées ? Oui Non  Motif Nom de la compagnie

Le permis de conduire vous a-t-il été retiré ? Oui Non  Si oui, combien de fois ?  Motif Montant de l'amende Année et durée du retrait  Avez-vous été impliqué dans un accident de la circulation en tant que  conducteur ou détenteur de véhicule ?    Responsabilité civile Oui Non  Si oui, combien de fois ? Nom du (des) responsable(s)   Montant   Année 1 2 3 Plus                                    Casco intégrale Oui Non  Si oui, combien de fois ?           1 2 3 Plus                         Indépendamment de l'existence d'une assurance casco, les véhicules vous appartenant ou conduits par vous-même ont-ils déjà subi des dommages ? Oui Non  Si oui Combien de fois Indiquer le montant et l'année  Vol : Non 1 2 3 Plus    Incendie : Non 1 2 3 Plus    Bris de glace: Non 1 2 3 Plus    Dommages de parking : Non 1 2 3 Plus    Autres :

RECAPITULATION DES PRIMES FORMULA
RC	Casco intégrale	Casco partielle	Protection des occupants	Total brut
1113,00	1565,00	0,00		2678,00
1ère prime annuelle , tenant compte du rabais de fidélité				991,20

GENERALI Assistance selon police séparée
Début:	Individuelle	Familiale	Rabais	Prime nette
Durée:

PROTECTION JURIDIQUE selon police séparée établie par FORTUNA Protection juridique
Début:	Individuelle	Familiale	Rabais	Prime nette
Couverture:

Conventions complémentaires

Couverture 0‰ désirée: Si, lors d'un sinistre, il s'avère que le conducteur circulait sous l'emprise de l'alcool, une franchise supplémentaire de CHF 3'000.- sera appliquée.

Conduite exclusive désirée: Si, lors d'un sinistre, il s'avère qu'une personne non mentionnée dans la police conduisait le véhicule, une franchise supplémentaire de CHF 3'000.- sera appliquée.

Date et signatures de la proposition conformément à l'offre No. 40880335

Le proposant déclare avoir répondu aux questions de la présente proposition de façon conforme à la vérité. Si les réponses aux questions posées ne sont pas complètes ou véridiques, la Compagnie n'est pas liée par le contrat, en vertu de l'article 6 LCA. Il propose la conclusion de cette assurance sur la base de la présente proposition, des Conditions générales d'assurance, ainsi que, cas échéant, des conditions complémentaires et des conditions spéciales. Il reconnaît avoir reçu les Conditions générales d'assurance et être lié pendant 14 jours par la présente proposition. Il s'engage à accepter la police établie conformément à ses déclarations, ainsi qu'à payer la prime.

Le/la soussigné(e) autorise la Compagnie à traiter les données qui sont indispensables pour l'examen de la proposition et la gestion du contrat. Si nécessaire, les données seront communiquées pour traitement en Suisse et à l'étranger à des tiers qui participent au contrat, notamment à des coassureurs et réassureurs, ainsi qu'aux compagnies du Groupe GENERALI. En outre, la Compagnie est autorisée à prendre des renseignements utiles auprès de bureaux officiels et de tiers, en particulier auprès d'assureurs antérieurs, au sujet de l'évolution des sinistres. La Compagnie s'engage à traiter confidentiellement les informations ainsi reçues.

Lieu et date:

Signature de l'agent:

Signature du proposant :